‌医疗保险的办理

‌医疗保险的办理

(1)医疗保险的分类。

我国现阶段建立了城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。其中，城镇职工基本医疗保险由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。

新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险将个人缴费和政府补贴相结合，待遇标准按照国家规定执行。

(2)医疗保险的筹集。

①个人缴费。首先，用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，具体比例由各地确定，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。其次，由个人以本人工资收人为基数，按规定的当地个人缴费率缴纳基本医疗保险费。个人缴费基数应按国家统计局规定的工资收入统计口径为基数，即以全部工资性收人，包括各类奖金、劳动收人和实物收人等所有工资性收入为基数，乘以规定的个人缴费率，即为本人应缴纳的基本医疗保险费。最后，个人缴费一般不需要个人到社会保险经办机构去缴纳，而是由单位从工资中代扣代缴。

②缴费基数。基本医疗保险的缴费基数是：用人单位以闽家规定的职工工资总额为缴费基数，职工以本人上年工资收入为缴费基数。职工工资收入髙于当地职工平均工资300%的，以当地职工平均工资的300%为缴费基数。

③建立账户。按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）的规定，个人账户的注入资金来自个人缴费和单位缴费两部分：个人缴费全部记入个人账户，单位缴费的一部分记人个人账户。单位缴费一般按30%左右划入个人账户。但由于每个年龄段职工的医疗消费支出水平存在很大差别，因此在统筹地区确定单位缴费记人每个职工划人账户比例时，要考虑年龄因索，确定不同年龄档次的不同划入比例。单位缴费划入个人账户的具体比例，由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因索确定。统筹基金的注入资金主要来自单位缴费部分。单位缴费用于划人个人账户后剩余的部分即为统筹基金的资金。

(3)医疗保险的账户处理。

职工个人医疗保险账户的本金和利息均归职工个人所有，可以结转使用和继承。因此，参加基本医疗保险的职工死亡后，其个人医疗账户仍有余额的，可作为遗产，由其亲属按《中华人民共和国继承法》（简称《继承法》）规定实施继承。同时，其个人医疗账户台账、《职工医疗社会保险手册》由医疗社会保险机构收回注销。

①医疗保险的办理。

a.个人账户建立。社会医疗保险经办机构为每一参保人员建立基本医疗保险个人账户，以本人身份证号码作为终身医疗保险号码。职工基本医疗保险个人账户资金归个人所有，定向用于医疗消费，超支不补，结余滚存，不得提取现金。职工死亡时，个人账户予以注销，余额按规定继承。

b.个人账户卡的发放。用人单位应当在参加基本医疗保险的同时为职工申办个人医疗账户结算卡。新参加医疗保险的职工自参保之口起30日内，由用人单位向社会医疗保险经办机构提出申请，并提供有关资料。社会医疗保险经办机构接到用人单位为职工建户的申请后，应当认真审核有关资料，于15日内为职工建立个人账户，并制发个人账户结算卡。及时将资金注入职工个人医疗账户，并按有关规定计息。异地安置的退休人员可暂不发卡。参保人员可持个人医疗账户卡在本统筹地区任何一个定点医疗机构和定点药店就医购药。个人医疗账户资金不足时，用现金支付。

②缴费核定。医保机构征缴部门审核参保单位填报的缴费申报核定表格及有关资料。审核通过后，办理参保人员核定或增减手续。

医保机构征缴部门根据缴费中报和核定情况，为新增参保人员及时记录参保时间、当期缴费工资等信息。医保机构征缴部门根据参保单位中报情况核定当期缴费基数。

医保机构征缴部门根据核定的参保单位半期缴费基数、缴费费率计算应缴数额，并打印出《医疗保险缴费通知单》反馈申报单位，并以此为依据进行征收。

③缴费基数变更。医保机构征缴部门受理参保单位填报的《医疗保险缴费基数变更申报表》，并要求提供以下资料：工资发放明细表、《参加医疗保险人员增减明细表》、医保机构规定的其他资料。

(4)工伤保险的办理。

①工伤保险的基本情况。根据不同行业的工伤风险程度，参照《国民经济行业分类》，将行业划分为三个类别：风险较小行业、中等风险行业、风险较大行业。三类行业分别实行三种不同的工伤保险缴费率。

根据《工伤保险条例》的规定，工伤保险的适用范围包括中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户。公务员和参照公务员法管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。

②工伤的认定。

《工伤保险条例》第十四条规定，职工有下列情形之一的，应当认定为工伤。

a.在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的。

b.工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的。

c.在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的。

d.患职业病的。

e.因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的。

f.在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的。

g.法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

同时，根据《工伤保险条例》第十五条的规定，职工有下列情形之一的，视同工伤。

a.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的。

b.在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的。

c.职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

根据《工伤保险条例》第十六条规定，职工符合本条例第十四条、第十五条的规定，但是有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：故意犯罪的、醉酒或者吸毒的、自残或者自杀的。

③工伤保险的办理。根据《工伤保险条例》的规定，用人单位批准成立后就应到社会保险经办机构为职工办理工伤保险参保手续。初次参加工伤保险的单位需准备该单位的营业执照原件、复印件，单位法人的身份证原件、复印件，该单位所有员工的劳务合同、身份证复印件。资料备齐后到社保局填写社会保险登记表、缴费工资申报花名册，并缴纳职工的工伤保险费。单位参保缴费后有人员变动，及时将变动人员名单报送社会保险经办机构，单位初次参保交费的次月新发生工伤的职工按《工伤保险条例》的规定开始享受工伤保险待遇。

(5)失业保险的办理。

①失业保险的筹集。建立失业保险基金是失业保险制度的重要内容。其他国家一般采取五种方式筹集失业保险所需资金：一是由雇主和雇员双方负担；二是由雇主和国家双方负担；三是由雇员和国家双方负担；四是由国家、雇员和雇主三方负担；五是全部由雇主负担。

全部由雇主负担失业保险所需资金的国家，主要采取征收保险税的办法。这种方法只有个別国家采用。各国主要采取的是征缴费用、建立基金的方式。

我国失业保险制度建立以来，一直实行基金制，在基金来源t采取用人单位缴费和财政补贴的方式。实践证明，基金制与我国经济发展水平是相适应的，可以为失业保险提供稳定的资金来源。但由于只限于用人单位缴费，职工个人不缴费，造成收缴数额有限，基金承受能力弱。

若大幅度提高征缴比例，势必增加用人单位负担。在国家财力尚不充足和一些企业经营状况较为困难的情况下，适当提高用人单位缴费比例，并实行个人缴费较为可行，也有利于增强职工个人的保险意识。

单位按本单位当月职工工资总额的2%缴纳失业保险费；缴费个人按本人月工资的1%缴纳失业保险费，由所在单位从本人工资中代为扣缴。

缴费单位职工月平均工资低于当地上年全部职工月平均工资60%的，按当地上年全部职工月平均工资的60%和单位职工人数确定缴费基数。

②失业保险的领取条件。失业人员N时具备以下条件，即可享受失业保险待遇。

a.按规定参加失业保险，所在单位和个人已按规定履行缴费义务满1年的。

b.非因本人意愿中断就业的。

c.已办理失业登记，并有求职要求的。

失业保险累计缴费时间满1年不满5年的，最长吋领取12个月的失业保险金；累汁缴费时间满5年不满10年的，领取失业保险金的期限为18个月；累计缴费时间满10年以上的，领取失业保险金的期限为24个月。

失业人员在领取失业保险金期间还可享受以下待遇。

a.自选专业报名参加一次免费职业技能培训。失业人员在领取失业保险金期间，可免费参加劳动保障部门统一组织的职业技能培训。

b.医疗补助金。每月随失业保险金发放10元的医疗补助金。

③终止领取失业保险的条件。在领取失业保险金期间，出现以下情形应终止失业保险待遇：

a.重新就业。失业人员在领取失业保险金期间，重新就业并已办理了就业手续的。

b.应征服兵役的。

c.移居境外的。

d.享受基本养老保险待遇的。失业人员在领取失业保险金期间达到法定退休年龄时，由其档案代管机构为其_清办理退休手续，未委托裆案代理的，由失业保险经办机构为其申报，按规定享受基本养老保险待遇。

e.被判刑收监执行或者劳动教养的。

f.无正当理由两次不接受当地人民政府指定的部门或者机构介绍的工作的。

g.有法律、行政法规规定的其他情形。

④失业保险的办理。

参加失业保险并缴纳了失业保险费单位的劳资人员，需持有单位与参保人员解除劳动关系协议书（证明书）原件，自解除劳动关系之日起30天之内向经办失业保险机构申报失业保险待遇审核。

失业保险经办机构审核通过后，通知参保单位经办人员告之本单位享受失业保险待遇的失业人员，失业人员应当在被告知失业后60天内，持本单位出具的终止（解除）劳动关系证明、本人身份证和银行账号及近期照片2张到当地的失业保险经办机构办理登记手续，领取失业证，享受失业保险待遇。同时，要接受失业保险经办机构的职业培训和职业介绍。不到者，视为自动放弃失业保险待遇。

(6)生育保险的办理。

我国生育保险待遇主要包括两项，一是生育津贴，二是生育医疗待遇。凡是与用人单位建立了劳动关系的职工，包括男职工，都应当参加生育保险。

①生育保险享受条件。职工享受生育保险待遇，应当同时具备下列条件：用人单位为职工累计缴费满1年以上，并且继续为其缴费；符合国家和省人口与计划生育规定。

②生育保险筹集。用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。

③生育保险待遇。生育保险待遇包括生育津贴、生育医疗费用、计划生育手术费用、国家和本市规定的其他费用。其中，生育津贴为女职工产假期间的工资，生育津贴低于本人工资标准的，差额部分由企业补足。生育津贴按照女职工本人生育当月的缴费基数除以30再乘以产假天数计算。

参加生育保险累计满一年的职工，在生育（流产）时仍在参保的，按有关规定享受生育保险待遇。生育津贴发放标准，以职工所在用人单位上年度职工月平均工资为基数按规定假期计发。

④生育保险的办理。办理生育保险需要准备的材料为：单位参保登记表一式二份；营业执照复印件一份；银行开户许可证复印件一份；新参保人员应填写生育保险参保、缴费申请表及生育人员增减花名册一式二份（新增人员需附身份证复印件）；参加基本养老、工伤和生育保险人员增减表，企业职工基本养老、工伤和生育保险申请汇总表。

生育保险报销条件：符合国家、省、市计划生育政策规定（不含政策外怀孕而采取的补救措施）；参保人在流产、引产、产道分娩、剖宫产之日（以排胎或新生儿出生日期为准），已连续缴纳基本医疗保险费满6个月以上（含6个月），且生育前一个月按时缴纳医疗保险费。